KORONAWIRUS Z MEDYCZNEGO PUNKTU WIDZENIA

 

Autor: dr n. med. Elżbieta Łastowiecka-Moras Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy
Kontakt: ellas@ciop.pl
Źródło: Bezpieczeństwo Pracy. Nauka i Praktyka, 2020, nr 4, s. 3-5

 

Koronawirusy to RNA-wirusy z rodziny Coronaviridae, których nosicielami mogą być ssaki (w tym ludzie) lub ptaki. Ludzki koronawirus po raz pierwszy został zidentyfikowany w latach 60. XX wieku. Znane naukowcom koronawirusy atakują drogi oddechowe i odpowiedzialne są za ok. 10-20% tzw. zwykłych przeziębień [1]. Co jakiś czas pojawia się jednak znacznie groźniejsza ich odmiana. Tak było w 2002 r., gdy pojawił się koronawirus wywołujący tzw. zespół ciężkiej ostrej nie-wydolności oddechowej (ang. Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS). Patogen ten pochodził od łaskuna palmowego, drapieżnego ssaka żyjącego w Himalajach i zaatakował ok. 8 tys. osób, spośród których ponad 700 zmarło [2].

Dziesięć lat później pojawił się jeszcze groźniejszy drobnoustrój. Podobnie jak wirus SARS pochodził od zwierząt, ale o ile ten pierwszy przenosił się z człowieka na człowieka, o tyle nowym patogenem ludzie zakażali się bezpośrednio od zwierząt. Wirus został przeniesiony na ludzi przez wielbłądy, ale jego prawdopodobnym rezerwuarem były również nietoperze. Wywoływał on tzw. bliskowschodni zespół oddechowy (ang. Middle-East Respiratory Syndrome, MERS) i zainfekował 2521 osób, spośród których zmarło aż 919 pacjentów [3].

 

 

Nowy koronawirus SARS-CoV-2

 

Na początku grudnia 2019 r. koronawirusy dały znać o sobie po raz kolejny. W liczącym 11 mln chińskim mieście Wuhan w prowincji Hubei pojawił się nowy drobnoustrój, również pochodzenia zwierzęcego, wywołujący infekcję dróg oddechowych. WHO nadało mu nazwę SARS-CoV-2. Obecnie uważa się, że pierwotnym źródłem zakażeń były nietoperze, jednak to nie one bezpośrednio przeniosły koronawirusa na człowieka. Najnowsze badania sugerują, że gospodarzem pośrednim były łuskowce (nielegalnie przemycane do Chin ssaki, których mięso jest w tym regionie spożywane) [4].

Wirus SARS-CoV-2, podobnie jak SARS-CoV, przenosi się z człowieka na człowieka. Uważa się, że do większości zakażeń u ludzi dochodzi, podobnie jak w przypadku np. wirusa grypy, drogą kropelkową, kiedy zakażona osoba kaszle lub kicha. Wirus może także zostać przeniesiony, kiedy człowiek dotknie powierzchni lub przedmiotu, na którym znajduje się wirus (czyli np. ślina osoby chorej), a następnie dotknie swoich ust, nosa lub oczu [5] . Nie ma dokładnych informacji, jak długo wirus ten jest w stanie przeżyć na powierzchniach, jednak wg wstępnych badań koronawirusy mogą utrzymywać się na nich (w zależności od rodzaju powierzchni, temperatury, wilgotności powietrza) przez kilka godzin do nawet kilku dni.

Sugeruje się również, że patogen może się przenosić drogą fekalno-oralną, a nosiciel SARS-CoV-2 może rozprzestrzeniać wirusa tą drogą znacznie dłużej niż drogą kropelkową [6].

Nie ma dotychczas danych wskazujących na to, że większość zwierząt domowych może przenosić zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2, aczkolwiek pojawiły się doniesienia o tym, że podatne nań są koty (zarówno dzikie, jak i domowe) [7] .

 

Choroba COVID-19

 

Choroba zakaźna wywoływana przez koronawirusa SARS-CoV-2 nosi nazwę COVID-19. Z badania opublikowanego w „Annals of Internal Medicine" wynika, że u ok. 97,5% osób zarażonych koronawirusem SARS-CoV-2 objawy pojawiły się w ciągu 11,5 dnia od momentu ekspozycji na patogen, a mediana okresu inkubacji wynosi 5,1 dnia [8]. Naukowcy podkreślają jednak, że ustalenia w tym zakresie mogą się zmieniać, a okres inkubacji dotyczy tylko symptomów choroby, a nie zakaźności chorego, który może zakażać zanim pojawią się objawy i po tym, jak już one ustąpią.

 

Przebieg COVID-19 jest zróżnicowany: od bezobjawowego, przez łagodną chorobę układu oddechowego (podobną do przeziębienia), po ciężkie śródmiąższowe zapalenie płuc z zespołem ostrej niewydolności oddechowej lub niewydolnością wielonarządową, kończącą się śmiercią. Do zakażenia może dojść u ludzi w każdym wieku, aczkolwiek najcięższy przebieg choroby obserwuje się u osób starszych, z rozpoznanymi wcześniej chorobami przewlekłymi, natomiast u dzieci choroba ma z reguły łagodny przebieg lub objawy w ogóle nie występują [9] .

W większości przypadków objawy zakażenia koronawirusem przypominają te w przebiegu grypy, czyli gorączkę, kaszel i trudności z oddychaniem. Niektórzy pacjenci mogą mieć jednak inne dolegliwości: zatkany nos, katar, ból gardła czy biegunkę. Obserwowano także takie niespecyficzne objawy, jak zaburzenia węchu i smaku czy zapalenie spojówek. Istnieją również doniesienia o negatywnym wpływie wirusa na wątrobę, nerki i serce [10] .

Optymistyczny wydaje się fakt, że u zdecydowanej większości zarażonych (około 80%) proces zdrowienia przebiega bez konieczności specjalnego leczenia. Ciężki przebieg choroby notuje się u ok. 14% pacjentów i osoby te wymagają hospitalizacji, intensywnego leczenia, tlenoterapii i często podłączenia do respiratora.

Nie wiadomo wciąż dokładnie, ile osób zakażonych koronawirusem nie ma żadnych objawów i nie wie o tym, że są nosicielami. Z tego powodu bardzo trudne jest określenie śmiertelności spowodowanej COVID-19. Na podstawie dostępnych, fragmentarycznych danych szacuje się, że w ogólnej populacji wynosi ona ok. 2% i wzrasta wraz z wiekiem. Z informacji, dotyczących populacji osób zarażonych w Chinach wynika, że w grupie wiekowej 70-79 lat śmiertelność wynosiła 8%, a wśród chorych w wieku >80 lat - 14,8%. Wśród zachorowań o ciężkim przebiegu śmiertelność wyniosła 49% [11].

 

Dlaczego SARS-CoV-2 jest niebezpieczny?

 

Największe zagrożenie związane z SARS-CoV-2 wiąże się z szybkością jego rozprzestrzeniania się na świecie. Początek epidemii był wprawdzie powolny, a zakażenia przez pewien czas utrzymywały się wyłącznie w Chi-nach, jednak w dobie masowych podróży lotniczych drobnoustrój dotarł dość szybko do innych krajów, na inne kontynenty.

11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że epidemia wirusa SARS-CoV-2 jest już pandemią, co oznacza, że najnowszy koronawi rus jest epidemiologicznym zagrożeniem dla całego świata. Chorobę, która może rozwinąć się w pandemię charakteryzują [12] :

• wysoka zaraźliwość
• niska śmiertelność zarażonych osób
• długi okres zaraźliwości (w tym zaraźliwość w okresie bezobjawowego przebiegu choroby)
• brak naturalnej odporności populacji
• zwykle niegroźne objawy sprzyjające lekceważeniu choroby.

W rozprzestrzenianiu się nowego koronawirusa istotną rolę odgrywa fakt, że osoby, u których choroba przechodzi bezobjawowo lub skąpo-objawowo, mogą stanowić źródło zakażenia dla innych. Poza tym, podobnie jak w przypadku innych chorób zakaźnych (np. odry, ospy wietrznej), okres największej zaraźliwości przypada na kilkanaście godzin przed wystąpieniem pierwszych symptomów choroby.

Kolejny problem stanowi brak skutecznego leczenia chorób wywołanych nowym wirusem. Oprócz leczenia ściśle objawowego (leki przeciwgorączkowe, tlenoterapia itp.), w leczeniu zakażeń o ciężkim przebiegu wykorzystuje się preparaty o niepotwierdzonym działaniu, które do tej pory wykorzystywane były w leczeniu innych schorzeń. Podejmowane są próby stosowania m.in. leków antyretrowirusowych przeznaczonych do zwalczania zakażeń wirusem HIV, leków przeciwmalarycznych czy stosowanych w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów [13] .

Nie wynaleziono również na razie szczepionki na ten gatunek koronawirusa. Pracują nad nią naukowcy na całym świecie. Jak donosi Światowa Organizacja Zdrowia, pierwsza szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 może być gotowa dopiero za kilkanaście miesięcy [14] .

Trudno powiedzieć, czy zakażenia nowym koronawirusem będą mieć charakter sezonowy, jednak jest to wątpliwy scenariusz z uwagi na to, że w krajach o ciepłym i tropikalnym klimacie również występują zachorowania na Covid-19.

Dobra wiadomość jest taka, że genom nowego koronawirusa został szybko poznany, co umożliwiło stworzenie odpowiednich testów diagnostycznych, pozwalających na rozpoznanie zarażenia. Laboratoria na całym świecie nie przestają pracować nad ulepszaniem narzędzi identyfikacyjnych, a sam koronawirus stał się przedmiotem wielu opracowań naukowych. Niestety wiedza na temat COVID-19 wciąż jest nie w pełni poznana i wymaga intensywnych działań.

 

SARS-CoV-2 - grupy ryzyka

 

Około 80% osób, które chorują na COVID-19 nie wymaga leczenia, a choroba ustępuje u nich samoistnie. Niestety, w przypadku ok. 14% pacjentów choroba ma przebieg poważny, a u ok. 5% - krytyczny. Naukowcy nie wiedzą, co dokładnie jest tego przyczyną, jednak na podstawie badań nad innymi wirusami układu oddechowego twierdzą, że to, jaki przebieg będzie miało zakażenie, zależy od odpowiedzi immunologicznej danej osoby. Analiza zachorowań pokazuje, że istnieją grupy ryzyka, w przypadku których istnieje zwiększone prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu choroby i pojawienia się groźnych dla życia powikłań [15].

 

COVID-19 a wiek

 

Zakażenie nowym koronawirusem może wystąpić u ludzi w każdym wieku, ale z tego, co do tej pory wiadomo, nowy koronawirus jest najbardziej niebezpieczny dla osób powyżej 65. roku życia. Z analizy zakażenia koronawirusem na terenie Chin wykonanej przez Centrum Kontroli Chorób i Prewencji (ang. CDC) wynika, że najwyższy wskaźnik śmiertelności z powodu nowego koronawirusa i choroby COVID-19 występuje w grupie wiekowej powyżej 80. roku życia (ok. 14%) [16]. Cięższy w przypadku osób starszych przebieg choroby może częściowo wynikać z osłabienia układu odpornościowego związanego ze starzeniem się. Skutkuje to wzrostem podatności na choroby zakaźne, jak również zmieniającą się odpowiedzią układu immunologicznego na nowe infekcje, co objawia się m.in. brakiem wzrostu temperatury ciała podczas infekcji. Dodatkowe obciążenie dla organizmu stanowią powszechne w tym okresie życia choroby współistniejące.

 

COVID-19 a choroby współistniejące

 

W zasadzie każda choroba współistniejąca, na którą pacjent choruje od dawna i przyjmuje na nią leki, stanowi obciążenie dla organizmu i może, zwłaszcza w przypadku pacjentów starszych, pogarszać przebieg zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2.

Szczególnie narażeni są pacjenci, którzy mają:

• horoby serca
• cukrzycę
• przewlekłe choroby układu oddechowego
• nadciśnienie tętnicze
• choroby nowotworowe.
  
  

W magazynie naukowym „Lancet" ukazała się publikacja, w której przedstawiono wyniki analizy zachorowań z dwóch chińskich szpitali. Badania, którymi objęto wszystkich dorosłych pacjentów z potwierdzonym laboratoryjnie SARS-CoV-2 (łącznie 191 osób) wykazały, że około połowa leczonych pacjentów cierpiała na choroby współistniejące [17]. Do najczęstszych należały: nadciśnienie tętnicze (30% pacjentów), cukrzyca (19%) i choroba niedokrwienna serca (8%). Dane chińskie wskazują również, że śmiertelność wśród zakażonych SARS-CoV-2 obciążonych chorobami przewlekłymi była większa w stosunku do śmiertelności w populacji ogólnej i tak, w grupie osób z chorobami układu krążenia wynosiła 10,5%, wśród osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego - 6,3%, z nadciśnieniem tętniczym - 6%, a z chorobami nowotworowymi - 5,6%.

Problem dotyczący chorób serca i zakażenia koronawirusem wynika przede wszystkim z nadmiernego obciążenia organizmu, jeśli te dwa stany występują równocześnie.W wielu przypadkach schorzenia serca są powiązane z nadciśnieniem tętniczym, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycą. Mogą też współ występować z chorobami płuc. Wszystkie wspomniane schorzenia wpływają na ogólny stan chorego, w tym na jego odporność na infekcje wirusowe. Duże wyzwanie dla tych pacjentów stanowi jeden z typowych objawów zakażenia, czyli gorączka. Wzrost temperatury ciała wpływa na nasilenie metabolizmu, a tym samym zwiększa zużycie tlenu, dodatkowo obciążając serce [18].

Osoby chore na cukrzycę są narażone na wiele skutków zdrowotnych tej choroby, a ze względu na obniżoną odporność są też podatne na infekcje, w tym wirusowe [19] . Zakażenie koronawirusem może obciążyć organizm, a tym samym spowodować podwyższenie poziomu glukozy we krwi. Cukrzyca sprzyja też rozwijaniu się stanów zapalnych, co w przypadku koronawirusa oznacza większe ryzyko rozwoju zapalenia płuc.

Zakażenie koronawirusem może prowadzić do ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc, dlatego chorzy na przewlekłe choroby układu oddechowego są szczególnie narażeni na niebezpieczne powikłania choroby COVID-l9. Szczególną ostrożność powinni zachować pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i astmą oskrzelową [20] . W przebiegu POChP dochodzi do zwężenia dróg oddechowych, co utrudnia przepływ powietrza przez płuca. Praktycznie najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest palenie tytoniu. Palenie tytoniu uważane jest również za czynnik ryzyka rozwoju infekcji układu oddechowego, ponieważ dym tytoniowy uszkadza nabłonek dróg oddechowych. W związku z tym palacze mogą być również bardziej narażeni na zakażenie koronawirusem sARS-CoV-2.

Również pacjenci cierpiący na astmę oskrzelową, zwłaszcza leczeni na co dzień lekami sterydowymi, obniżającymi odporność, narażeni są na cięższy przebieg COVID-l9.

Kolejną grupą osób, u których występuje ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia koronawirusem są pacjenci z obniżoną odpornością, w przebiegu takich stanów jak:

 

• leczenie chorób nowotworowych
• przeszczepy organów i szpiku
• zakażenie HIV oraz choroba AIDS
• długotrwałe stosowanie kortykosteroidow lub innych leków powodujących obniżenie odporności.

 

Grupą chorych szczególnie narażonych na zgon w wyniku zakażenia koronawirusem są chorzy po przeszczepach. Powiązane jest to z koniecznością przyjmowania przez nich leków immunosupresyjnych, które obniżając odporność zapobiegają odrzuceniu przeszczepu przez organizm chorego [21] . Do grupy osób przyjmujących leki immunosupresyjne należą również osoby leczące się z powodu chorób zapalnych jelit, atopowego zapalenia skóry, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia i wielu innych.

Do grupy podwyższonego ryzyka zakażenia koronawirusem zaliczane są również osoby otyłe (szczególnie z chorobliwą otyłością, czyli w przypadku BMI powyżej 40), a także cierpiące na niewydolność nerek i schorzenia wątroby.

 

COVID-19 a płeć

 

Naukowcy odkryli, że zachorowalność na COVID-19 wśród mężczyzn i kobiet jest mniej więcej na tym samym poziomie, ale śmiertelność wśród mężczyzn jest wyższa - wynosi średnio 2,8%, podczas gdy u kobiet - 1,7 % [22]. To nie pierwszy raz, kiedy widać taką wyraźną dysproporcję płci, jeśli chodzi o śmiertelność z powodu chorób wirusowych. Podczas epidemii koronawirusów 5AR5 i MER5 mężczyźni także chorowali ciężej.

Naukowcy tłumaczą tę dysproporcję przede wszystkim silniejszą odpowiedzią immunologiczną na infekcje u kobiet, na skutek czego są one mniej podatne na wiele infekcji bakteryjnych, wirusowych i pasożytniczych. W opublikowanym w czasopiśmie medycznym „Lancet" badaniu naukowcy sugerują, że kobiety ze względu na silniejszy układ odpornościowy są bardziej niebezpiecznymi nosicielami koronawirusa SARS-CoV-2 niż mężczyźni i sugerują, że powinny one przebywać pod obserwacją medyczną dłużej niż dwa tygodnie, ponieważ okres inkubacji koronawirusa SARS-CoV-2 jest u nich dłuższy niż u mężczyzn[23].

Wyższa śmiertelność spowodowana zakażeniem SARS-CoV-2 u mężczyzn może wynikać również z faktu, że mężczyźni częściej palą papierosy, a w konsekwencji częściej chorują na choroby przewlekłe serca i płuc, w tym POChP

 

COVID -19 a ciąża

 

Ze względu na stan immunosupresj i jakim jest ciąża oraz fizjologiczne zmiany adaptacyjne jej towarzyszące, kobiety w ciąży są szczególnie podatne na zakażenia patogenami układu oddechowego. Choroby wirusowe w czasie ciąży mogą oddziaływać na zarodek i płód w sposób bezpośredni, a także poprzez szkodliwy wpływ wysokiej temperatury ciała chorującej matki. Najczęściej obserwowane powikłania zakażenia SARS-COV-2 u kobiet w ciąży to: poronienie (2%), ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (10%) i poród przedwczesny (39%) [24].

Nie mamy na razie informacji, czy koronawirus wykazuje działanie teratogenne, ponieważ dzieci, których matki zostały zakażone tym patogenem w pierwszych tygodniach ciąży, jeszcze się nie urodziły. Dlatego też kobiety, które zajdą w najbliższych tygodniach w ciążę lub już są w ciąży, powinny w szczególny sposób unikać narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2 poprzez ścisłą izolację. Ta ostrożność jest szczególnie ważna w pierwszych 12 tygodniach ciąży.

Sporne informacje docierają natomiast na temat ryzyka przeniesienia wirusa z zakażonej matki przez łożysko do płodu. Większość publikacji wyklucza taką możliwość.

 

Podsumowanie

 

Ustalenia dotyczące grup osób, które są narażone na ciężki przebieg zakażenia SARS-CoV-2 są o tyle ważne, że pozwalają zadbać o te grupy chorych i przygotować dla nich wytyczne.

Lekarze zalecają zachowanie szczególnej ostrożności osobom starszym, chorującym na choroby przewlekłe. Zaleca się im ograniczenie kontaktu z osobami, które mogą być potencjalnymi nosicielami (zdarza się, że bez objawowymi) oraz regularne i dokładne mycie rąk. Przebywając w izolacji, osoby te powinny często nawadniać organizm, odpowiednio się odżywiać i w miarę możliwości wykonywać proste ćwiczenia fizyczne, tak aby jak najlepiej zadbać o dobry ogólny stan zdrowia. W sytuacji epidemii ważne jest, by chorzy mieli dostęp do wystarczającego zapasu przyjmowanych regularnie leków lub zapoznali się z możliwością zaopatrzenia się w te leki na receptę bez wychodzenia z domu. Większość lekarzy w obliczu pandemii udziela porad medycznych online i wystawia e-recepty, a wizyty osobiste odbywają się tylko w szczególnych przypadkach.

 

 

 BIBLIOGRAFIA

 

1. Pyrć K. Ludzkie koronawirusy. Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4B, 2015.
2. https://www.who.int/csr/sars/en/
3. https://medycynatropikalna.pl/choroba/bliskowschodni-zespol-niewydolnosci-oddechowej-mers
4. https://stronazdrowia.pl/koronawirus-sarscov2-skad-sie-wzial-i-dlaczego-jest-grozny-czy-i-kiedy-dostepna-bedzie-szczepionka/ar/c14-14814928
5. https://www.gov.pl/web/zdrowie/co-musisz-wiedziec-o-koronawirusie
6. Xiao F, Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2, "Gastroenterology" 2020, nr 2.
7. https://www.theverge.com/2020/4/6/21211217/pets-cats-tigers-bronx-zoo-covid- -19-coronavirus
8. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Annals of Internal Medicine -From.
9. https://pulsmedycyny.pl/koronawirus-sars-cov-2-objawy-zakazenia-leczenie-jak-sie-chronic-984083
10. Zhang Ch., Shi L. Liver injury in COVID-19: management and challenges. The Lancet Gastroenterology and Hepatology, 2020.
11. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-aktualnosci/231080,co-wiemy-o-bezobjawowym-przebiegu-covid-19-czyli-co-sie-wydarzylo-na-pokladzie-diamond-princess
12. Karwat I.D., Jabłoński L. Podstawy epidemiologii ogólnej. Epidemiologia chorób zakaźnych Lublin, 2002.
13. https://dzienniknaukowy.pl/zdrowie/who-rozpoczyna-ogolnoswiatowe-badania-najbardziej-obiecujacych-lekow-przeciw-koronawirusowi
14. https://pulsmedycyny.pl/trwaja-prace-nad-szczepionka-na-koronawirusa-sars-cov-2-984733
15. https://aids.gov.pl/na-strone-glowna/koronawirusihiv/
16. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-warto-wiedziec/225676,koronawirus-najnowsze-informacje
17. Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020 Apr; 8(4):e21. doi: 10.1016/52213-2600(20)30116-8. Epub 2020 Mar 11.
18. www.medonet.pl > Koronawirus > To musisz wiedzieć
19. https://pulsmedycyny.pl/czy-koronawirus-sars-cov-2-jest-grozniejszy-dla-diabetykow-985129
20. https://pulsmedycyny.pl/covid-19-dusznosc-objawem-wskazujacym-na-wieksze-ryzyko-ciezkiego-przebiegu-choroby-badania-985701
21. https://pulsmedycyny.pl/koronawirus-sars-cov-2-wytyczne-postepowania-dla-pacjentow-po-przeszczepieniach-985015
22. https://portal.abczdrowie.pl/koronawirus-smiertelnosc
23. https://www.medonet.pl/koronawirus,koronawirus-covid-19-u-kobiet,artykul,22467994.html
24. https://www.medexpress.pl/covid-19-zagrozeniem-dla-kobiet-w-ciazy/77074