ZALECENIA I INFORMACJE DLA UŻYTKOWNIKÓW ZANURZENIOWEGO ŚRODOWISKA WIRTUALNEGO

Ankieta dotycząca stanu zdrowia

Ja ………………………………………………………………………………………………………………………………………
                                                      (imię i nazwisko)
ubiegając się o możliwość udziału w zajęciach z zastosowaniem urządzenia z zanurzeniowym środowiskiem wirtualnym  i wynikającej stąd ekspozycji na to środowisko
w  firmie ……………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, że niniejszą ankietę wypełniłem dobrowolnie do celów związanych z ekspozycją na zanurzeniowe środowisko wirtualne.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(data podpis osoby ankietowanej)

                                                                                                                                                                                                   
L.pPytanieTAKNIE
1 Czy choruje Pan  na chorobę lokomocyjną?    
Czy  dobrze toleruje Pan podróż samochodem, koleją, samolotem, statkiem, łodzią?    
Jeśli źle, jakie objawy występują (proszę podkreślić):
     zawroty głowy o charakterze oszołomienia, ślinotok, zblednięcie skóry twarzy, wzmożona potliwość, ból głowy, dezorientacja przestrzenna, ucisk w górnej części jamy brzusznej, nudności, wymioty, zmęczenie
   
2 Czy występują u Pana często i regularnie zawroty głowy?    
3 Czy ma Pan podwyższoną temperaturę?    
Czy cierpi Pan z powodu nieżytu górnych dróg oddechowych    
Czy cierpi Pan na niedyspozycje żołądkowo-jelitowe?    
Czy cierpi Pan na zmniejszoną sprawność psychofizyczną, chroniczne zmęczenie?    
4 Czy cierpi Pan na zaawansowaną niewydolność krążeniowo-oddechową?    
5 Czy cierpi Pan na zaawansowaną chorobę wieńcową?    
6 Czy cierpi Pan na ciężkie zespoły pourazowe głowy?    
7 Czy cierpi Pan na migrenę?    
8 Czy cierpi Pan na padaczkę?