Ankieta dotycząca stanu zdrowia
Ja ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
ubiegając się o możliwość udziału w zajęciach z zastosowaniem urządzenia z zanurzeniowym środowiskiem wirtualnym i wynikającej stąd ekspozycji na to środowisko
w firmie ……………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, że niniejszą ankietę wypełniłem dobrowolnie do celów związanych z ekspozycją na zanurzeniowe środowisko wirtualne.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(data podpis osoby ankietowanej)
L.p | Pytanie | TAK | NIE |
---|---|---|---|
1 | Czy choruje Pan na chorobę lokomocyjną? | ||
Czy dobrze toleruje Pan podróż samochodem, koleją, samolotem, statkiem, łodzią? | |||
Jeśli źle, jakie objawy występują (proszę podkreślić): zawroty głowy o charakterze oszołomienia, ślinotok, zblednięcie skóry twarzy, wzmożona potliwość, ból głowy, dezorientacja przestrzenna, ucisk w górnej części jamy brzusznej, nudności, wymioty, zmęczenie |
|||
2 | Czy występują u Pana często i regularnie zawroty głowy? | ||
3 | Czy ma Pan podwyższoną temperaturę? | ||
Czy cierpi Pan z powodu nieżytu górnych dróg oddechowych | |||
Czy cierpi Pan na niedyspozycje żołądkowo-jelitowe? | |||
Czy cierpi Pan na zmniejszoną sprawność psychofizyczną, chroniczne zmęczenie? | |||
4 | Czy cierpi Pan na zaawansowaną niewydolność krążeniowo-oddechową? | ||
5 | Czy cierpi Pan na zaawansowaną chorobę wieńcową? | ||
6 | Czy cierpi Pan na ciężkie zespoły pourazowe głowy? | ||
7 | Czy cierpi Pan na migrenę? | ||
8 | Czy cierpi Pan na padaczkę? |